保険診療と保険外診療の併用について

日本はご承知のとおり、国民皆保険制度によって、すべての国民が公的医療保険に加入しています(加入することになっています)。
と同時に、保険診療と保険外診療(自由診療)の併用(=混合診療)は原則として認められておらず、併用した場合は、全体について自由診療として整理される仕組みになっています。

例外として、「保険外併用療養費」(保険診療との併用が認められている療養)が設けられています。

評価療養・・・保険導入のための評価を行うもの
 
選定療養・・・保険導入を前提としないもの

 

評価療養
先進医療
医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
薬事法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
薬価基準収載医薬品の適応外使用
(用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの)
保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用
(使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの)
選定療養
特別の療養環境(差額ベッド)
歯科の金合金等
金属床総義歯
予約診療
時間外診療
大病院の初診
小児う触の指導管理
大病院の再診
180日以上の入院
制限回数を超える医療行為

 

先進医療とは

先進医療についてはこちら

先進医療実施状況

2014年7月1日~2015年6月30日までの実施報告(厚生労働省)
先進医療を受けた患者数・・・28,153人
先進医療の費用総額・・・205億円(2015年)

*過去の先進医療の費用総額
174億円(2014年6月)
133億円(2013年6月)
100億円(2012年6月)
98億円(2011年6月)

患者申出療養制度

(出典)厚生労働省HP「患者申出療養の概要について」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000114800.html)より
 
我が国においては、国民皆保険の理念の下、必要かつ適切な医療は基本的に保険収載しています。その上で、保険収載されていないものの、将来的な保険収載を目指す先進的な医療等については、保険外併用療養費制度として、安全性・有効性等を確認するなどの一定のルールにより保険診療との併用を認めています。
患者申出療養は、困難な病気と闘う患者の思いに応えるため、先進的な医療について、患者の申出を起点とし、安全性・有効性等を確認しつつ、身近な医療機関で迅速に受けられるようにするものです。
これは、国において安全性・有効性等を確認すること、保険収載に向けた実施計画の作成を臨床研究中核病院に求め、国において確認すること、及び実施状況等の報告を臨床研究中核病院に求めることとした上で、保険外併用療養費制度の中に位置付けるものであるため、いわゆる「混合診療」を無制限に解禁するものではなく、国民皆保険の堅持を前提とするものです。

患者申出療養の申出を行うのは、例えば・・

・治験、先進医療、患者申出療養のいずれも実施していない医療を実施してほしい場合
・先進医療で実施しているが、実施できる患者の基準に外れてしまった場合
・先進医療で実施しているが、自分の身近な保険医療機関で行われていない場合
・すでに実施されている患者申出療養が自分の身近な保険医療機関で行われていない場合 など

 
患者申出療養を受けた時の費用は、次のように取り扱われ、患者は一般の保険診療の場合と比べて、「患者申出療養に係る費用」を多く負担することになります。

未承認薬等(保険診療の対象外)の金額など、「患者申出療養に係る費用」は、患者が全額自己負担することになります。「患者申出療養に係る費用」は、医療の種類や病院によって異なります。
 
「患者申出療養に係る費用」以外の、通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料等)の費用は、一般の保険診療と同様に扱われます。
 
つまり、一般保険診療と共通する部分は保険給付されるため、各健康保険制度における一部負担金を支払うこととなります。

 
クリックで拡大できます。
厚生労働省パンフレット(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000118832.pdf#search=%27%E6%82%A3%E8%80%85%E7%94%B3%E3%81%97%E5%87%BA%E5%88%B6%E5%BA%A6+%E5%8E%9A%E7%94%9F%E5%8A%B4%E5%83%8D%E7%9C%81%27)
 
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先進医療は先進医療と認定された治療しか利用できませんが、患者申出療養制度は先進医療に認定されていない治療も受けることができます。
承認までの期間も前例のない治療は原則6週間(患者さんが臨床研究中核病院を通じて国に書類を提出してから、実施が認められるまでの目安の期間)、前例のある治療は原則2週間です。

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